Indices Ambulatorios: Biomarcadores útiles para la practica clínica en Fisioterapia.

Se conoce en investigación como Indices Ambulatorios, aquellos indicadores trasferidos de los estudios epidemiologicos a la practica clínica, para establecer reglas de predicción, estratificación de severidad y manejos de sintomas. Concretamente, en aquellas especialidades sanitarias que manejan Sindromes Complejos, como es en Fisioterapia, tiene gran relevancia, ya que determinan la mejor práctica. Sin embargo, se necesita decadas de investigacion estrategica, para aglutinar en una especialidad, suficiente conocimiento capaz de generar Indices Ambulatorios trasferidos desde estudios epidemiológicos y clinicos sólidos.

El Área de conocimiento de Fisioterapia ha incrementado exponencialmente sus recursos científicos y técnicos. Especialmente en las materias de valoración y diagnóstico de fisioterapia, integrando otras áreas de conocimiento, como la psicometría, la ingeniería biomédica y la evaluación funcional en los intereses clínicos propios de la fisioterapia.

Los avances experimentados en materia de instrumentos informados por el paciente y valoraciones funcionales objetivadas por el fisioterapeuta han sido especialmente solidos en la última década. Permitiendo determinar los componentes principales durante el proceso de razonamiento clínico e integrar este último en un proceso mas ambicioso, como el enfoque clinimétrico. Para esto, haremos un breve itinerario por las aportaciones claves en el campo científico de evaluación clínica en fisioterapia y lo que éstas pueden aportar en la práctica, ya que actúan como los catalizadores en la toma de decisiones clínicas.

En cualquier proceso científico hay una medida de error que debemos conocer y además ésta, esta sujeta a un variabilidad o varianza en función de los fisioterapeutas, los pacientes, los procesos, y un largo etc… ..caracterizado por la variabilidad del humano y de su entorno. Es por esto por lo que tampoco la ciencia tiene la verdad absoluta, pero al menos nos permite estimar el error y la verdad relativa.

Concretamente en un contexto reciente, de una fisioterapia más científica, el rango de error de nuestra intervenciones y valoraciones ha sido muy alta. Esto ha sido en gran parte, por heredar instrumentos de medida de otras áreas de conocimiento como la Medicina, la Psicología o la Sociología, que no habían sido desarrolladas para detector los cambios relevantes para la Fisioterapia. Por lo qué para acercar la verdad relativa a la absoluta y por tanto disminuir ese rango de error, debemos de buscar un proporcionalidad entre la forma de evaluar los cambios y los cambios producidos. Siendo necesario ajustar la “vara de medir” al efecto de las intervenciones.

Atendiendo a un enfoque clinimétrico, la adecuación de los instrumentos de valoración a los cambios esperados en fisioterapia, debe de venir acompañada del control de otros aspectos que contribuyen significativamente a los resultados de fisioterapia.

Siguen siendo los cuestionarios informados por los pacientes la mejor forma de detectar la eficacia y calidad de la atención médica-sanitaria. A pesar de la subjetividad, dejan menos varianza sin explicar de los constructos humanos, como disfunción, fatiga, miedo, etc…. mejor que otras medidas objetivas. Y aunque no son exactamente una medida de resultado, sino una interpretación del paciente, han tenido una rápido crecimiento en la clínica, ya que ayuda a la monitorización de la enfermedad y ayuda ala toma de decisiones entre clínico y paciente. Afortunadamente disponemos de muchos instrumentos validados en español para su uso en fisioterapia en últimos 15 años, donde cabe destacar bases de datos o repositorios para seleccionarlos; Rehabilitation Measures Database, BiblioPRO, www.fisioterapia-acuatica.com

Durante la ultima década los registros de movimiento han evolucionado primero hacia la complejidad y después hacia el automatismo. Hemos evolucionado de registros unidimensionales con el goniómetro de plástico a registros masivos y muy precisos de los caros sistemas ópticos-electricos e inerciales, para finalmente discriminar solo en las frecuencias de muestreo y los puntos de corte relevantes para las decisiones clínicas con dispositivo de bajo coste. Actualmente, en investigación en fisioterapia nos estamos centrando mas en identificar de forma simple y sencilla nuevos bio-marcadores procedentes de la cinemática, rápidamente transferibles a la clínica. Los sensores inerciales están permitiendo parametrizar la calidad del movimiento fuera del laboratorio y determinar patrones y características cinemáticas nuevas. Con la misma fiabilidad y validez, los sensores embebidos en los smartphones permiten evaluar y tratar patrones movimientos con relevancia clínica y menor coste. Habiendo desarrollado algunas aplicaciones para el uso clínico de esta tecnología como mTUG, mROMBERG, mTURN, mSTS, mFRT, mJUMP.

Las preguntas de investigación sobre evaluación clínica se están beneficiando del procesamiento de señales e imágenes para verificar hipótesis centenarias en fisioterapia, como la conectividad de las fascias, la rigidez de los triger y tender points, la cizalla entre planos musculares, la movilidad intersegmentaria vertebral, etc…

En ingeniería biomédica, el diagnostico multimodal permite explicar mas varianza del cambio producido por el tratamiento fisioterápico en las tareas funcionales. Integrando modalidades diagnostica como sono-miografía, electromiografía, dinamometría y cinemetría. Identificando de patrones en disfunción de movimiento de relevancia clínica, sistemas de clasificación de severidad clínica basado en puntos de corte de velocidad angular o aceleración en una tareas u sub-tarea funcionales, etc….

Por otro lado, son los rastreos automáticos de procesamientos de señal o imagen complejos, los que presentan una gran valor traslacional para verificar sospecha clínicas del movimiento humano, ya que aunque permiten grabar muchas medidas y variables, solo cuando alcanzan un punto de corte o cumplen una regla se traduce en un indicador.

Es importante que desde las redes de investigación, las sociedades científicas y los legisladores de salud, empiece haber un consenso para incluir en los estudios clínicos tanto medidas informadas por el paciente y como medidas objetivas, como ha ocurrido en la Red Europeo de Investigación de la Sarcopenia.

Según el estudio PROVA, con seguimiento de 4,5 años de mas de 1200 casos, es la velocidad de la marcha (menor a 0.82 m/s) el mejor predictor de deterioro y la declinación cognitiva. Es por ésto, que el estudio trans-disciplinar de nuevos parámetros de la marcha integrados con estudios epidemiologicos puede determinar nuevas variables en el espectro de frecuencia (ratio y distorsión de armónicos) que mejoran la discriminación entre características de la marcha en poblaciones clínicas y preclínicas.

Los índices ambulatorios deben de tomar la objetividad de las medidas directas, la varianza explicada de las variables informadas por los pacientes y la sensibilidad al cambio de los estudios clínicos. Debemos incorporar a la practica clínica en fisioterapia solo las medidas (cuestionarios, tests e índices) que ayuden a la toma de decisiones fisio-paciente.

Antonio I. Cuesta-Vargas